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Por que meu Plano de Saúde não autorizou uma cirurgia de emergência?



Uma das maiores insatisfações dos beneficiários de planos de saúde é na hora que precisa utilizar a emergência, e por algum motivo a operadora de plano de saúde não autoriza esse procedimento. Entenda agora, todas as regras e diferenças de um atendimento de urgência e de emergência, e o que pode ser negado.

Ao contratar ou aderir a um plano de saúde, alguns temas merecem particular atenção do consumidor, além da cobertura contratada. Dentre eles, estão as carências contratuais, como é prestado o atendimento nos momentos de urgência e emergência. Todos esses tópicos previstos na legislação de saúde suplementar têm que estar expressos no contrato firmado com a operadora, porém muitos beneficiários não se atentam a todas as regras. A Lei que regulamenta o setor é a 9.656/98.


Para começar a entender melhor, é importante diferenciar urgência de emergência:


- Urgência: São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Acidentes Pessoais - eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

Complicações no Processo Gestacional – alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, prenhez tubária, eclâmpsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

- Emergência: São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, decorrentes de problemas de saúde do próprio corpo humano. Exemplos: pedra nos rins, hemorragias, parada cardiorrespiratória, infarto, entre outros.


· Qual a carência contratual para atendimento de urgência e emergência?

O prazo máximo de carência estabelecidos na legislação para urgência e emergência é de 24 horas.


· Então qualquer procedimento realizado na urgência e emergência está coberto após 24 horas?

Não.

A assistência médica para urgência e emergência deve reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, em ambulatório por até 12 horas ou prazo menor, para atendimento inicial, estabilização das dores, e o risco de morte. Caso haja necessidade de internação e outros procedimentos:

Os consumidores com Plano Hospitalar têm assegurada a assistência integral nos casos de urgência e emergência, após cumpridos os prazos de carências de todos os procedimentos.

Para os casos de urgência decorrentes de acidente pessoal, mesmo em período de carência, mas decorridas 24 horas do início da vigência do contrato, o consumidor com Plano Hospitalar terá assistência integral, sem restrições.

Mas para os casos de emergência, quando o consumidor ainda está cumprindo prazos de carência, mas já decorridas 24 horas do início da vigência do contrato, ele estará submetido às mesmas regras do plano ambulatorial, ou seja, garantia de atendimento em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em prazo menor, e se o quadro evoluir para internação ou se for necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, após esse período, caberá à operadora o ônus e a responsabilidade pela remoção do consumidor para uma unidade do SUS que disponha de recursos necessários à continuidade do tratamento, só cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro nessa unidade. A remoção tem que ser realizada por ambulância com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida e somente pode ser autorizada pelo médico assistente.


Se ficou alguma dúvida sobre este assunto, entre em contato conosco para uma conversa e melhores esclarecimentos. Não deixe de saber tudo sobre sua contratação!!!


Greta Gruner – whatsapp (11) 97287.2045

Consultora Planos de Saúde







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